GLI Health Statement
استبيان صحي للتأمين جماعي على الحياة
- يمأل هذا اإلستبيان كامالً بواسطة المؤمن عليه، ويقوم المؤمن عليه بالتوقيع المؤرخ علي كل صفحات هذا اإلستبيان، وتمثل جميع البيانات واإلقرارات الواردة بهذا االستبيان من قبل المؤمن عليه أساساً لتقييم طلب التأمين/التعديل المقدم.
- ي إدالء بمعلومات خاطئة أو إخفاء لمعلومات عن الحالة الصحية للمؤمن عليه في هذا اإلستبيان سوف يؤدي إلي سقوط الحق في التعويض في حالة تحقق الخطر و يعد هذا اإلستبيان جزءاً ال يتجزء من عقد التأمين المبرم مع شركة أكسا مصر لتأمينات الحياة
بيانات مالك الوثيقة
بيانات الشخصية المومن عليها
بيانات الشخصية المومن عليها
1.التأمين السابق
|
هل لديك أي طلبات أو وثائق تامين في أي شركة أخري؟ |
نعم لا |
اذا كانت الاجابة ب (نعم) علي أحد الاسئلة, برجاء ذكر التفاصيل بالجدول التالي:
| اسم الشركة | مبلغ التأمين | سنة الاصدار\التعاقد | شروط التعاقد |
|---|---|---|---|
| سارية مرفوضة/مؤجلة سارية بقسط تأميني أعلي | |||
| سارية مرفوضة/مؤجلة سارية بقسط تأميني أعلي | |||
| سارية مرفوضة/مؤجلة سارية بقسط تأميني أعلي |
2.السفر و الاقامة بالخارج
|
هل قمت بالسفر خارج جمهورية مصر العربية لمدة تزيد عن شهر؟ |
نعم لا |
اذا كانت الاجابة ب (نعم) علي أحد الاسئلة, برجاء ذكر التفاصيل بالجدول التالي:
| واجهة السفر أو الإقامة | مدة السفر أو الإقامة | الغرض من السفر أو الإقامة |
|---|---|---|
3. الأنشطة الخاصة
|
هل قمت أو تنوي القيام بالطيران كطيار مدني أو حربي أو كأحد أفراد طاقم الطائرة؟ |
نعم لا |
اذا كانت الاجابة ب (نعم) علي أحد الاسئلة, برجاء ذكر التفاصيل بالجدول التالي:
| الرياضة أو المهنة | التفاصيل |
|---|---|
4. التدخين و الكحوليات
|
هل كنت تدخن، أو هل تدخن حاليا أي نوع من منتجات التبغ؟ |
نعم لا |
اذا كانت الاجابة ب (نعم) علي أحد الاسئلة, برجاء ذكر التفاصيل بالجدول التالي:
| تدخين/كحوليات | النوع | الكمية | المدة |
|---|---|---|---|
| تدخين | سجائر سيجار غليون | يوميا إسبوعيا شهريا في المناسبات | |
| تدخين | شيشة e-cigarettes أخر | يوميا إسبوعيا شهريا في المناسبات | |
| كحوليات | يوميا إسبوعيا شهريا في المناسبات |
5. التاريخ المرضي للعائلة
|
هل عاني، أو يعاني أحد أفراد العائلة من أحد الأمراض الآتية: |
نعم لا |
اذا كانت الاجابة ب (نعم) علي أحد الاسئلة, برجاء ذكر التفاصيل بالجدول التالي:
| أفراد العائلة | المرض/الأمراض | السن عند التشخيص | الحالة الصحية الحالية |
|---|---|---|---|
| الأب الأم الأخ الأخت | |||
| الأب الأم الأخ الأخت |
بيانات طبية خاصة بالمؤمن عليه
1. الطول و الوزن
|
هل قمت بإجراء أي عمليات لتكميم المعدة أو إنقاص الوزن؟ |
نعم لا |
إذا كانت الإجابة ب(نعم) ، برجاء ذكر التفاصيل
2.الأمراض المزمنة
|
ضغط الدم المرتفع، إرتفاع نسبة الكوليسترول أو الدهون الثلاثية في الدم؟ |
نعم لا |
إذا كانت الإجابة ب(نعم) ، برجاء ذكر التفاصيل
3.أمراض القلب و الأوعية الدموية
|
ألام بالصدر، ذبحة صدرية، أزمة قلبية، إنسداد بالشرايين التاجية، عملية قسطرة قلبية، أو قلب مفتوح؟ |
نعم لا |
إذا كانت الإجابة ب(نعم) ، برجاء ذكر التفاصيل
4.الأورام و الأمراض السرطانية
|
أي نمو، تكيسات، تكتلات، زيادة في حجم أو تضخم الغدد الليمفاوية، أو أحد أعضاء الجسم أو إحدي الغدد أو أي أورام من أي نوع؟ |
نعم لا |
إذا كانت الإجابة ب(نعم) ، برجاء ذكر التفاصيل
5.أمراض الجهاز الهضمي و الكبد
|
عسر هضم، فتاق، إلتهاب بالمعدة، إرتجاع بالمريء، قرحة بالمعدة أو الاثني عشر، مرض كرون، إسهال مزمن أو أي امراض أخري بالجهاز الهضمي؟ |
نعم لا |
إذا كانت الإجابة ب(نعم) ، برجاء ذكر التفاصيل
6.أمراض الجهاز التنفسي
|
إلتهاب الشعب الهوائية، حساسية الصدر، إلتهاب رئوي، إنسداد رئوي مزمن؟ |
نعم لا |
إذا كانت الإجابة ب(نعم) ، برجاء ذكر التفاصيل
7. أمراض العيون و الأذن و الحنجرة
|
ضعف النظر، إزدواج الرؤية، المياه الزرقاء، إعتام العدسة،إنفصال الشبكية، فقدان البصر أو أي أمراض أخري خاصة بالعيون؟ |
نعم لا |
إذا كانت الإجابة ب(نعم) ، برجاء ذكر التفاصيل
8.أمراض الدم والمناعة و الغدد الصماء
|
أنيميا، سيولة دم، نقل دم، نزيف، نقص بالمناعة، الذئبة الحمراء، فيروس نقص المناعة المكتسب(AIDS/HIV)، أو أي أمراض دم أخري؟ |
نعم لا |
إذا كانت الإجابة ب(نعم) ، برجاء ذكر التفاصيل
9.أمراض الجلد و الأمراض المعدية
|
الصدفية، الإكزيما، البهاق، تغير نسيج الجلد، أو أي مرض جلدي آخر؟ |
نعم لا |
إذا كانت الإجابة ب(نعم) ، برجاء ذكر التفاصيل
10.أمراض المخ و الجهاز العصبي
|
- تشنجات, تنميل، فقدان الإحساس بالاطراف، مرض الصرع، أو الشلل الرعاش، أو التصلب المتعدد، الشلل الجزئي أو الكلي، أو أي أمراض أخري بالجهاز العصبي ؟ |
نعم لا |
إذا كانت الإجابة ب(نعم) ، برجاء ذكر التفاصيل
11.أمراض العظام و العضلات
|
النقرص، الام الظهر أو الرقبة، إنزلاق غضروفي، خشونة المفاصل، شلل الأطفال، أو أي أمراض أخري في العظام أو العمود الفقري؟ |
نعم لا |
إذا كانت الإجابة ب(نعم) ، برجاء ذكر التفاصيل
12.أمراض الكلي و الجهاز التناسلي
|
مغص كلوي، حصوات بالكلي، إلتهاب بالكلي، دم بالبول أو أي أمراض أخري بالجهاز البولي؟ |
نعم لا |
إذا كانت الإجابة ب(نعم) ، برجاء ذكر التفاصيل
13.الأدوية والأدوية المخدرة
|
هل سبق لك أو هل يتم حاليا علاجك طبيا )عن طريق الأدوية ،أو الحقن، أو البخاخات ،أو الموسعات القصبية، أو أدوية الاستنشاق( بصورة منتظمة )يومياً أو أسبوعيا أو شهريا أو في إيقاع معين(؟ |
نعم لا |
إذا كانت الإجابة ب(نعم) ، برجاء ذكر التفاصيل
14.العمليات و الفحوصات الطبية
|
هل سبق ان قمت أو تنوي القيام بإجراء أي عملية جراحية (بخلاف عمليات اللوز و الزائدة الدودية)؟ |
نعم لا |
إذا كانت الإجابة ب(نعم) ، برجاء ذكر التفاصيل
15.أمراض النسا و الولادة (للإناث فقط)
|
هل أنت حامل حاليا؟ً |
نعم لا |
برجاء ذكر عدد أسابيع الحمل
|
سكر حمل، إرتفاع ضغط دم بسبب الحمل، جلطات، إجهاض، أو أي مضاعفات حمل أخري؟ |
نعم لا |
إذا كانت الإجابة ب(نعم) ، برجاء ذكر التفاصيل
الاقرارات
- أقر على حد علمي ومعرفتي بأن المعلومات المذكورة في هذا الطلب، وفي جميع الإقرارات المرفقة، صحيحة و كاملة بما في ذلك التي لم تملأ بخط يدي ما دمت قد وقعت عليها، كما أتفهم أن جميع البيانات الواردة تمثل أساسا لتقييم طلب التأمين المقدم وإن أي إدلاء بمعلومات خاطئة أو إخفاء لمعلومات سوف يؤدي إلي سقوط الحق في التعويض في حالة تحقق الخطر
- أرخص لأي طبيب أو جهة صحية قد استشرتها أو قد أستشيرها في المستقبل بتقديم أية معلومات لشركة أكسا لتامينات الحياة - مصر أو أية جهة قانونية قد تكون مطلوبة عن حالتي الصحية. ويكون لصورة هذا الترخيص صلاحية النفاذ كالأصل تمام اً
- اوافق واصرح لشركه أكسا لتأمينات الحياة – مصر باستخدام المعلومات والبيانات الشخصية والطبية الخاصة بى بغرض إصدار التغطية التأمينية و/أو التعديلات التى قد تطرأ عليها.